こちらは「苫米地英人 特製オリジナルパイプ」の予約販売フォームとなります。
以下の必要事項をご記入いただき、フォーム最下段にある【注意事項】をご確認・ご同意の上、お申込み下さい。

※お申込み後、振込先等が自動返信メールで届きますので、『@hidetotomabechi.com』からの
　メールが届くようにメーラー等の設定をお願いします。
※特に「@docomo.ne.jp」「@i.softbank.jp」等の携帯キャリアのメールアドレスをご登録の場合は
　必ず事前設定をお願いいたします。
※自動返信メールが届かない場合は「迷惑メールフォルダ」をご確認下さい。
お客様情報
お名前(必須)
【お名前（姓）】を入力してください
【お名前（名）】を入力してください
【お名前】を入力してください
お名前（かな）(必須)
【お名前（かな）（姓）】を入力してください
【お名前（かな）（名）】を入力してください
【お名前（かな）】を入力してください
郵便番号
※ハイフンを含めてご入力ください
【郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
例：123-4567
ご住所(必須)
【ご住所】を入力してください
メールアドレス(必須)
【メールアドレス】は有効な形式で入力してください
確認のため、再入力をお願いします。
【確認用メールアドレス】は有効な形式で入力してください
【確認用メールアドレス】が一致しません
電話番号(必須)
※ハイフンを含めてご入力ください
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
例：090-1234-5678
希望お届け先
※登録住所とは別住所への送付をご希望の際はこちらへご入力ください。
希望価格のご申告
本製品はブライヤーのグレインのグレードにより６０万円から８０万円の間になります。
ご希望の下限価格と上限価格があればこちらよりご申告ください。
ご希望の価格範囲内のグレインのものが出来ましたら、お申込み順のご案内となります。
※上限、下限がない方が、早く販売可能となります。
プライバシーポリシー
注意事項
「プライバシーポリシー」「注意事項」 に同意してください
【お名前（姓）】を入力してください
【お名前（名）】を入力してください
【お名前】を入力してください
【お名前（かな）（姓）】を入力してください
【お名前（かな）（名）】を入力してください
【お名前（かな）】を入力してください
【郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
【ご住所】を入力してください
【メールアドレス】は有効な形式で入力してください
【確認用メールアドレス】は有効な形式で入力してください
【確認用メールアドレス】が一致しません
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
「プライバシーポリシー」「注意事項」 に同意してください