お客様情報
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【銀行(ゆうちょ以外)】
支店名
【銀行(ゆうちょ以外)】
コード番号
銀行番号・店番号両方ご記入ください。
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【銀行(ゆうちょ以外)】
指定口座
【銀行・ゆうちょ共通】
口座番号(必須)
ゆうちょ銀行の場合は記号・番号どちらもご記入ください。
【【銀行・ゆうちょ共通】
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【銀行・ゆうちょ共通】
口座名義(必須)
【【銀行・ゆうちょ共通】
口座名義】を入力してください
【銀行・ゆうちょ共通】
口座名義(フリガナ)(必須)
【 【銀行・ゆうちょ共通】
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お名前(必須)
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メールアドレスは半角のみご記入ください。
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電話番号1(必須)
(例) 03-1234-5678/090-1234-5678 ※ 最も連絡の取りやすい連絡先を入力して下さい。
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電話番号2
(例) 03-1234-5678/090-1234-5678 ※ その他の連絡先を入力して下さい。
【電話番号2】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
郵便番号(必須)
(例) 153-0052
【郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
県名(必須)
【県名】を選択してください
市区町村(必須)
(例) 港区
【市区町村】を入力してください
それ以降の住所(必須)
(例) 虎ノ門 2−2−2
【それ以降の住所】を入力してください
お届け先情報
送り先氏名
※上記お名前と異なる場合はご記入ください。
送り先氏名かな
※上記お名前と異なる場合はご記入ください。
送り先郵便番号
※上記ご住所と異なる場合はご記入ください。
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送り先県名
※上記ご住所と異なる場合はご記入ください。
送り先市区町村
※上記ご住所と異なる場合はご記入ください。
送り先それ以降の住所
※上記ご住所と異なる場合はご記入ください。
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【郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
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