ファイブ・アーツ・コンサルティング株式会社
「遠隔整体(スポット)」お申し込みフォーム
スポット(当日)の「遠隔整体」のお申し込みはこちら。
当日18:00までの受付に対し、22:00〜23:59までの間の実施いたします。
開始のご連絡はいたしませんが、終了後にご連絡させていただきます。
お客様情報
お名前
(必須)
姓
名
【お名前(姓)】を入力してください
【お名前(名)】を入力してください
【お名前】を入力してください
「遠隔整体」を受ける方のお名前をご記入ください。
お名前(かな)
(必須)
姓
名
【お名前(かな)(姓)】を入力してください
【お名前(かな)(名)】を入力してください
【お名前(かな)】を入力してください
「遠隔整体」を受ける方のお名前の読みがなをご記入ください。
性別
(必須)
男性
女性
その他
【性別】を選択してください
年代
(必須)
未成年
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
90代
【年代】を選択してください
ご依頼人
ご本人様の場合は記入不要です。
電子メール
(必須)
【電子メール】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
ご依頼内容
(必須)
「遠隔整体(スポット/20分)(フィードバックなし)」2500円(税込)
「遠隔整体(スポット/20分)(フィードバックあり)」3000円(税込)
【ご依頼内容】を選択してください
気になる症状
(必須)
頭痛、咳、悪寒、腹痛など、具体的に感じていらっしゃる症状をご記入ください。
【気になる症状】を入力してください
なお、本サービスは医療行為ではありません、発熱や患部の炎症などがある場合は遠隔の対象外となります、医療機関を受診ください。
ご感想など
本欄にご記入いただいたご感想はメールマガジンなどで匿名にてご紹介させていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。
【お名前(姓)】を入力してください
【お名前(名)】を入力してください
【お名前】を入力してください
【お名前(かな)(姓)】を入力してください
【お名前(かな)(名)】を入力してください
【お名前(かな)】を入力してください
【性別】を選択してください
【年代】を選択してください
【電子メール】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
【ご依頼内容】を選択してください
【気になる症状】を入力してください
this frame prevents back forward cache