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代表者名(必須)
「名前・ふりがな」両方ご記入ください。
【代表者名】を入力してください
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以下ご住所は請求書等の送付先となります。
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例：123-4567
都道府県(必須)
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市区町村-番地(必須)
【市区町村-番地】を入力してください
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担当者名
龍村仁事務所と日中連絡の取れる方。 上記、代表者と異なる場合ご記入下さい。
電子メール(必須)
担当者ご連絡メールアドレスをご記入下さい。
【電子メール】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
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携帯もしくは固定電話(必須)
ハイフンをご記入ください。 例）03-5368-5480
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上映情報記入欄
上映作品・メディア種類(必須)
●DVD　　　　第一番　〜　第九番
●ブルーレイ　第七番・第八番・第九番



【上映作品・メディア種類】を一つ以上選択してください
上映用メディアお届け先
上記団体、担当者ご住所と異なる場合、ご記入下さい。
上映日(必須)
例）2021年　4月　23日（　木　）
【上映日】を入力してください
開映時間(必須)
例）13時半　−　17時
【開映時間】を入力してください
未定の場合はその旨、ご記入ください。
上映回数　
【上映回数　】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
上映会場名・住所(必須)
上映会場名・ふりがな、住所・ふりがな　をご記入ください。
【上映会場名・住所】を入力してください
上映会場席数
【上映会場席数】を 数値 で入力してください
予定動員数
【予定動員数】を 数値 で入力してください
予定入場料
「前売り」「当日」「大人」「子供」など
講演希望
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一般の方の鑑賞(必須)




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宣伝物ご注文フォーム送信後、このページに戻って「自主上映お申込み」を完了ください。未定の方はのちほど上記フォームから「宣伝物」のみのご注文も可能です。
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　委託販売　
☆委託商品ご注文フォーム(別窓)☆
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