共に奏でる仲間になってください
映画制作資金への協賛のお願い

任意の額にてご協力をお願いいたします。
下記の郵便振替口座にお振り込み下さい。
郵便振替口座 口座番号 00150-2-569721
加入者名 ガイアシンフォニー

ゆうちょ銀行 口座番号 10120-59351511
他銀行からお振込の場合
ゆうちょ銀行 018店 普通5935151
口座名 有限会社龍村仁事務所

皆様のお名前とメッセージ(匿名可)を第九番ホームページに掲載させていただきます。
(メッセージは任意です。)

寄付金額に応じて、特典もご用意させて頂きました。

皆様のご協力を心よりお願い申し上げます。
共に奏でる仲間たち
お名前(必須)
【お名前(姓)】を入力してください
【お名前(名)】を入力してください
【お名前】を入力してください
お名前(かな)
会社名
郵便番号
数字は半角、必ずハイフン(-)を入れてください。
【郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
例:123-4567
都道府県
市区町村
建物名
電子メール(必須)
【電子メール】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
配信を希望するメルマガを選択して下さい

電話番号
数字は半角、必ずハイフン(-)を入れてください。
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
ファックス
数字は半角、必ずハイフン(-)を入れてください。
【ファックス】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
携帯電話番号
数字は半角、必ずハイフン(-)を入れてください。
【携帯電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
ご寄付の金額
半角数字のみ
【ご寄付の金額】を 数値 で入力してください
スポンサー
メルマガ
特典 ご要望の特典にチェックをお願いします
特典1
(50名様先着となります)
特典2
(お申込いただいたあとにお送りします)
特典3
(映画公開後のお届けとなります)
特典4-A
特典4-B
特典5
(この特典にお申し込みの場合は、後日改めて登録書をお送りします。)
通信欄
龍村監督へのメッセージ
名前掲載の有無
お届け先情報
お届け先が申込者と異なる場合はご記入ください
【お名前(姓)】を入力してください
【お名前(名)】を入力してください
【お名前】を入力してください
【郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
【電子メール】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
【ファックス】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
【携帯電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
【ご寄付の金額】を 数値 で入力してください