以下のフォームにご記入をお願いいたします。
なお、ジェイシティメールのエンタープライズプランをお申込みの場合は、
こちらのフォームからお申込みください。

※初回のみ契約事務手数料が発生いたします。
※1アカウント内で弊社他ASPサービスをご利用の場合は月額利用料金より2,160円をお値引きいたします。
 (別アカウント(異なるユーザID)でご契約の場合は割引の対象外となります。予めご了承ください。)
※このフォームは「ジェイシティフォーム」で作成しています。

(※)の項目は、必須入力項目です。
お申込サービス
サービス名 契約事務手数料
3,240 円
3,240 円
3,240 円
3,240 円
3,240 円
【お申込サービス】を一つ以上選択してください
契約事務手数料のお支払い方法
お支払方法(契約事務手数料)(必須)

【お支払方法(契約事務手数料)】を選択してください
(半角数字)
クレジットカードを選択された場合、【カードNO】は半角数字のみで入力してください。
クレジットカードを選択された場合、【有効期限(月)】を選択してください。
クレジットカードを選択された場合、【有効期限(年)】を選択してください。
クレジットカードを選択された場合、【有効期限】は未来の年月となるように選択してください。
毎月のお支払い方法
お支払方法(毎月)(必須)
毎月のお支払い方法をご指定ください。


【お支払方法(毎月)】を選択してください
クレジットカード
契約事務手数料をお支払いいただいたクレジットカードに
月額料金をご請求します。
(※)契約事務手数料を銀行振込でお支払いただいた場合は、
  月額料金の初回ご請求時に決済用URLをメールでお送りします。
NP掛け払い
FREX 法人/個人事業主を対象とした掛け払いサービスです。(月末締め翌月末請求書払い)
請求書は、株式会社ネットプロテクションズから課金開始の翌月第4営業日に発行されます。
月額最大30万円までお取引可能です。請求書に記載されている銀行口座または、コンビニの払込票でお支払いください。
銀行振込の際の振込手数料はお客様にてご負担ください。
請求代行のため代金債権は同社へ譲渡されます。詳細はバナーをクリックしてご確認ください。
お客様情報
貴社名(必須)
【個人事業主の場合】
「屋号名」(ない場合は「屋号なし」※)をご記入ください。
 ※屋号なしの場合、ご契約名義はご担当者名の情報となります。
【貴社名】を入力してください
メルマガの読者、フォームの申込者より弊社に
問合せ・苦情等があった場合には、必要に応じて、
こちらの貴社名(屋号がない場合はご担当者名)を
開示させていただく場合がございます。
貴社名(かな)(必須)
【貴社名(かな)】を入力してください
ひらがなでご入力ください。
ご担当者名(必須)
【ご担当者名(姓)】を入力してください
【ご担当者名(名)】を入力してください
【ご担当者名】を入力してください
ご担当者名(かな)(必須)
【ご担当者名(かな)(姓)】を入力してください
【ご担当者名(かな)(名)】を入力してください
【ご担当者名(かな)】を入力してください
メールアドレス(必須)
【メールアドレス】は有効な形式で入力してください
確認のため、再入力をお願いします。
【確認用メールアドレス】は有効な形式で入力してください
【確認用メールアドレス】が一致しません
【ご注意事項】
携帯電話のアドレス、Gmailなど無料で取得できるアドレスの場合、
お申込み確認のメールが届かない場合がございます。
可能なかぎり、会社やプロバイダのアドレスをご記入ください。
WEBサイト
【WEBサイト】を 半角英数字 で入力してください
電話番号(必須)
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
例:03-5791-3175
郵便番号(必須)
【郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
例:150-0013
都道府県名(必須)
【都道府県名】を選択してください
以降のご住所(必須)
【以降のご住所】を入力してください
弊社より郵送物をお送りする際のご住所となります。
番地までご記入をお願いいたします。
例: 渋谷区恵比寿1-6-3

※入力内容不備等がある場合、アカウント発行ができない場合があります。
建物名
例:ゼネラルビル恵比寿イースト4F
ご希望のユーザID
第1希望(必須)
希望ユーザID(小文字英数字で3文字以上・記号不可)をご記入ください。
いずれもご利用中の場合は弊社にて指定いたします。
既に別サービスを契約中の場合、そのユーザIDをお知らせください。
例:ジェイシティメールを契約中で、ジェイシティフォームを追加契約
ご契約後の変更はできませんのでご注意ください。
【第1希望】を 半角英数字 で入力してください
第2希望
【第2希望】を 半角英数字 で入力してください
第3希望
【第3希望】を 半角英数字 で入力してください
通信欄
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ご紹介者名
ご紹介者がいらっしゃる場合、ご紹介者の会社名やお名前を
ご記入ください。
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ご紹介者のWEBサイトがお分かりになる場合はご記入ください
通信欄
ご質問などがあればご記入ください。
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【ご担当者名】を入力してください
【ご担当者名(かな)(姓)】を入力してください
【ご担当者名(かな)(名)】を入力してください
【ご担当者名(かな)】を入力してください
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【WEBサイト】を 半角英数字 で入力してください
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