証書再発行手続きのご案内

こちらのフォームより必要事項をご入力いただき、再発行申請をお願いいたします。
ご入力前に下記内容のご確認をお願いいたします。

※三幸福祉カレッジの証書等再発行につきましては、下記にお問合せください。
https://www.sanko-fukushi.com/jukousei/

■再発行料金について
・再発行手数料　1,000円/枚
・送料、代引き手数料　1回発送につき一律1,000円

料金例）
・再発行を1枚希望の場合
再発行手数料1,000円+代引き手数料1,000円＝2,000円
・再発行を2枚希望の場合
再発行手数料2,000円+代引き手数料1,000円＝3,000円

■発行までの流れ
下記フォームより申請受付後、現在〜10年前のもの：3週間程度・11年以上前のもの：1〜2か月程度
捜索に時間を要します。確認でき次第ご自宅に郵送させていただきます。
ご入力いただいた情報に不備等があった場合は確認のご連絡をさせていただきます。

なお、受講・受験当時の氏名のままの再発行となります。再発行時に氏名変更はお受付できません。
ご了承ください。
■三幸学園専門学校卒業生の方へ
三幸学園専門学校卒業生の方は、受験年度によりお問い合わせ先が異なります。

下記に該当される方は、こちらのフォームでは申請できませんので、ご注意ください。
１）平成3年より前にご受験の方
２）平成１３年７月以降にご受験の方で医療事務に関する証書再発行をご希望の方
医療事務に関する証書再発行は、株式会社ユアサポートへお問い合わせください。（03-5840-8205）
調剤薬局事務・介護事務に関する証書再発行は下記フォームより申請をお願いいたします。
申請内容
申請内容 1枚当たり単価（税込） 申請枚数
1,000 円
1,000 円
1,000 円
【申請枚数】を「1」以上となるよう入力してください
お客様情報
再発行希望理由(必須)
当てはまるものをお選びください。
【再発行希望理由】を選択してください
【再発行希望理由】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
お名前（受講時）(必須)
【お名前（受講時）】を入力してください
お名前（かな）
受講生番号
不明の場合は、入力不要です。
生年月日(必須)
【年】を選択してください
【月】を選択してください
【日】を選択してください
【生年月日】は有効な日付となるよう選択してください
郵便番号（受講時）(必須)
【郵便番号（受講時）】を 半角英数字 で入力してください
例：123-4567
都道府県（受講時）(必須)
【都道府県（受講時）】を選択してください
市区町村（受講時）(必須)
【市区町村（受講時）】を入力してください
番地以降・建物名（受講時）(必須)
【番地以降・建物名（受講時）】を入力してください
電話番号(必須)
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
メールアドレス(必須)
【メールアドレス】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
上記のお名前・ご住所に変更がある場合は、ご入力ください。
現氏名
変更のない場合は入力不要です。
現氏名（かな）
変更のない場合は、入力不要です。
郵便番号（現住所）
変更のない場合は入力不要です。
【郵便番号（現住所）】を 半角英数字 で入力してください
都道府県（現住所）
変更のない場合は入力不要です。
市区町村（現住所）
変更のない場合は入力不要です。
番地以降・建物名（現住所）
変更のない場合は入力不要です。
ご希望の再発行証書の情報をご入力ください。
検定試験名／講座名(必須)
合格証書をご希望の方→検定試験名
修了証書をご希望の方→医療事務講座または歯科医療事務講座
【検定試験名／講座名】を入力してください
例）保険請求事務技能検定試験　合格証書
　　医療事務講座　修了証書
受験時期／受講時期(必須)
合格証書をご希望の方→受験年月日
修了証書をご希望の方→受講年月日
不明の場合は、おおよその時期をご入力ください。
【受験時期／受講時期】を入力してください
例）平成4年10月22日
　　平成10年7月頃
受験教室／受講教室(必須)
合格証書をご希望の方→受験教室
修了証書をご希望の方→受講教室
【受験教室／受講教室】を入力してください
例）中央大学駿河台記念館
　　錦糸町教室
個人情報保護方針
「個人情報保護方針」 に同意してください
【申請枚数】を「1」以上となるよう入力してください
【再発行希望理由】を選択してください
【再発行希望理由】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
【お名前（受講時）】を入力してください
【生年月日（年）】を選択してください
【生年月日（月）】を選択してください
【生年月日（日）】を選択してください
【生年月日】は有効な日付となるよう選択してください
【郵便番号（受講時）】を 半角英数字 で入力してください
【都道府県（受講時）】を選択してください
【市区町村（受講時）】を入力してください
【番地以降・建物名（受講時）】を入力してください
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
【メールアドレス】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
【郵便番号（現住所）】を 半角英数字 で入力してください
【検定試験名／講座名】を入力してください
【受験時期／受講時期】を入力してください
【受験教室／受講教室】を入力してください
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