証書再発行手続きのご案内

こちらのフォームより必要事項をご入力いただき、再発行申請をお願いいたします。
ご入力前に下記内容のご確認をお願いいたします。

※三幸福祉カレッジの証書等再発行につきましては、下記にお問合せください。
https://www.sanko-fukushi.com/jukousei/

■再発行料金について
・再発行手数料　1,000円/枚
・送料、代引き手数料　1回発送につき一律1,000円

料金例）
・再発行を1枚希望の場合
再発行手数料1,000円+代引き手数料1,000円＝2,000円
・再発行を2枚希望の場合
再発行手数料2,000円+代引き手数料1,000円＝3,000円

■発行までの流れ
下記フォームより申請受付後、2週間程度でご自宅に発送いたします。
ご入力いただいた情報に不備があった場合はご連絡いたします。

■三幸学園専門学校卒業生の方へ
三幸学園専門学校卒業生の方は、受験年度によりお問い合わせ先が異なります。

下記に該当される方は、こちらのフォームでは申請できませんので、ご注意ください。
１）平成3年より前にご受験の方
卒業された専門学校にお問い合わせください。
２）平成１３年７月以降にご受験の方で医療事務に関する証書再発行をご希望の方
医療事務に関する証書再発行は、株式会社ユアサポートへお問い合わせください。（03-5840-8205）
調剤薬局事務・介護事務に関する証書再発行は下記フォームより申請をお願いいたします。
申請内容
申請内容 1枚当たり単価（税込） 申請枚数
1,000 円
1,000 円
1,000 円
【申請枚数】を「1」以上となるよう入力してください
お客様情報
再発行希望理由(必須)
当てはまるものをお選びください。
【再発行希望理由】を選択してください
【再発行希望理由】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
お名前（受講時）(必須)
【お名前（受講時）】を入力してください
お名前（かな）
受講生番号
不明の場合は、入力不要です。
生年月日(必須)
【年】を選択してください
【月】を選択してください
【日】を選択してください
【生年月日】は有効な日付となるよう選択してください
郵便番号（受講時）(必須)
【郵便番号（受講時）】を 半角英数字 で入力してください
例：123-4567
都道府県（受講時）(必須)
【都道府県（受講時）】を選択してください
市区町村（受講時）(必須)
【市区町村（受講時）】を入力してください
番地以降・建物名（受講時）(必須)
【番地以降・建物名（受講時）】を入力してください
電話番号(必須)
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
メールアドレス(必須)
【メールアドレス】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
上記のお名前・ご住所に変更がある場合は、ご入力ください。
現氏名
変更のない場合は入力不要です。
現氏名（かな）
変更のない場合は、入力不要です。
郵便番号（現住所）
変更のない場合は入力不要です。
【郵便番号（現住所）】を 半角英数字 で入力してください
都道府県（現住所）
変更のない場合は入力不要です。
市区町村（現住所）
変更のない場合は入力不要です。
番地以降・建物名（現住所）
変更のない場合は入力不要です。
ご希望の再発行証書の情報をご入力ください。
検定試験名／講座名(必須)
合格証書をご希望の方→検定試験名
修了証書をご希望の方→医療事務講座または歯科医療事務講座
【検定試験名／講座名】を入力してください
例）保険請求事務技能検定試験　合格証書
　　医療事務講座　修了証書
受験時期／受講時期(必須)
合格証書をご希望の方→受験年月日
修了証書をご希望の方→受講年月日
不明の場合は、おおよその時期をご入力ください。
【受験時期／受講時期】を入力してください
例）平成4年10月22日
　　平成10年7月頃
受験教室／受講教室(必須)
合格証書をご希望の方→受験教室
修了証書をご希望の方→受講教室
【受験教室／受講教室】を入力してください
例）中央大学駿河台記念館
　　錦糸町教室
個人情報保護方針
「個人情報保護方針」 に同意してください
【申請枚数】を「1」以上となるよう入力してください
【再発行希望理由】を選択してください
【再発行希望理由】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
【お名前（受講時）】を入力してください
【生年月日（年）】を選択してください
【生年月日（月）】を選択してください
【生年月日（日）】を選択してください
【生年月日】は有効な日付となるよう選択してください
【郵便番号（受講時）】を 半角英数字 で入力してください
【都道府県（受講時）】を選択してください
【市区町村（受講時）】を入力してください
【番地以降・建物名（受講時）】を入力してください
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
【メールアドレス】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
【郵便番号（現住所）】を 半角英数字 で入力してください
【検定試験名／講座名】を入力してください
【受験時期／受講時期】を入力してください
【受験教室／受講教室】を入力してください
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