証書再発行手続きのご案内

こちらのフォームより必要事項をご入力いただき、再発行申請をお願いいたします。
ご入力前に下記内容のご確認をお願いいたします。

■再発行料金について
・再発行手数料 1,000円/枚
・送料・代引き手数料 1回発送につき一律1,000円

例)再発行を1枚希望の場合 再発行手数料1,000円+代引き手数料1,000円=2,000円
  再発行を2枚希望の場合 再発行手数料2,000円+代引き手数料1,000円=3,000円

■発行までの流れ
下記フォームより申請受付後、2週間程度でご自宅に発送いたします。
ご入力いただいた情報に不備があった場合はご連絡いたします。

■三幸学園専門学校卒業生の方へ
三幸学園専門学校卒業生の方は、受験年度によりお問い合わせ先が異なります。
下記に該当される方は、こちらのフォームでは申請できませんので、ご注意ください。
1)平成3年より前にご受験の方
  卒業された専門学校にお問い合わせください。
2)平成13年7月以降にご受験の方で医療事務に関する証書再発行をご希望の方
  医療事務に関する証書再発行は、株式会社ユアサポートへお問い合わせください。(03-5840-8205)
  調剤薬局事務・介護事務に関する証書再発行は下記フォームより申請をお願いいたします。
お客様情報
再発行希望証書(必須)
ご希望の証書種類をご選択ください。
【再発行希望証書】を選択してください
【再発行希望証書】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
再発行希望理由(必須)
当てはまるものをお選びください。
【再発行希望理由】を選択してください
【再発行希望理由】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
お名前(受講時)(必須)
【お名前(受講時)】を入力してください
お名前(かな)
受講生番号
不明の場合は、入力不要です。
生年月日(必須)
【年】を選択してください
【月】を選択してください
【日】を選択してください
【生年月日】は有効な日付となるよう選択してください
郵便番号(受講時)(必須)
【郵便番号(受講時)】を 半角英数字 で入力してください
例:123-4567
都道府県(受講時)(必須)
【都道府県(受講時)】を選択してください
市区町村(受講時)(必須)
【市区町村(受講時)】を入力してください
建物名(受講時)(必須)
【建物名(受講時)】を入力してください
電話番号(必須)
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
メールアドレス(必須)
【メールアドレス】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
上記のお名前・ご住所に変更がある場合は、ご入力ください。
現氏名
変更のない場合は入力不要です。
現氏名(かな)
変更のない場合は、入力不要です。
郵便番号(現住所)
変更のない場合は入力不要です。
【郵便番号(現住所)】を 半角英数字 で入力してください
都道府県(現住所)
変更のない場合は入力不要です。
市区町村(現住所)
変更のない場合は入力不要です。
建物名(現住所)
変更のない場合は入力不要です。
修了証書をご希望の方は、「講座名」「受講時期」「受講教室」をご入力ください。
講座名
受講時期
受講年月日をご入力ください。 不明の場合は、おおよその時期をご入力ください。
受講教室
合格証書をご希望の方は、「検定試験名」「検定受験時期」「検定受験教室」をご入力ください。
検定試験名
検定受験時期
受験年月日をご入力ください。 不明の場合は、おおよその時期をご入力ください。
検定受験教室
ご利用規約
「ご利用規約」 に同意してください
【再発行希望証書】を選択してください
【再発行希望証書】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
【再発行希望理由】を選択してください
【再発行希望理由】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
【お名前(受講時)】を入力してください
【生年月日(年)】を選択してください
【生年月日(月)】を選択してください
【生年月日(日)】を選択してください
【生年月日】は有効な日付となるよう選択してください
【郵便番号(受講時)】を 半角英数字 で入力してください
【都道府県(受講時)】を選択してください
【市区町村(受講時)】を入力してください
【建物名(受講時)】を入力してください
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
【メールアドレス】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
【郵便番号(現住所)】を 半角英数字 で入力してください
「ご利用規約」 に同意してください