証書再発行手続きのご案内

こちらのフォームより必要事項をご入力いただき、再発行申請をお願いいたします。
ご入力前に下記内容のご確認をお願いいたします。

■再発行料金について
・再発行手数料 1,000円/枚
・送料、代引き手数料 1回発送につき一律1,000円

料金例)
・再発行を1枚希望の場合
再発行手数料1,000円+代引き手数料1,000円=2,000円
・再発行を2枚希望の場合
再発行手数料2,000円+代引き手数料1,000円=3,000円

■発行までの流れ
下記フォームより申請受付後、2週間程度でご自宅に発送いたします。
ご入力いただいた情報に不備があった場合はご連絡いたします。

■三幸学園専門学校卒業生の方へ
三幸学園専門学校卒業生の方は、受験年度によりお問い合わせ先が異なります。

下記に該当される方は、こちらのフォームでは申請できませんので、ご注意ください。
1)平成3年より前にご受験の方
卒業された専門学校にお問い合わせください。
2)平成13年7月以降にご受験の方で医療事務に関する証書再発行をご希望の方
医療事務に関する証書再発行は、株式会社ユアサポートへお問い合わせください。(03-5840-8205)
調剤薬局事務・介護事務に関する証書再発行は下記フォームより申請をお願いいたします。
お客様情報
再発行希望証書(必須)
ご希望の証書種類をご選択ください。
【再発行希望証書】を選択してください
【再発行希望証書】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
再発行希望理由(必須)
当てはまるものをお選びください。
【再発行希望理由】を選択してください
【再発行希望理由】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
お名前(受講時)(必須)
【お名前(受講時)】を入力してください
お名前(かな)
受講生番号
不明の場合は、入力不要です。
生年月日(必須)
【年】を選択してください
【月】を選択してください
【日】を選択してください
【生年月日】は有効な日付となるよう選択してください
郵便番号(受講時)(必須)
【郵便番号(受講時)】を 半角英数字 で入力してください
例:123-4567
都道府県(受講時)(必須)
【都道府県(受講時)】を選択してください
市区町村(受講時)(必須)
【市区町村(受講時)】を入力してください
建物名(受講時)(必須)
【建物名(受講時)】を入力してください
電話番号(必須)
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
メールアドレス(必須)
【メールアドレス】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
上記のお名前・ご住所に変更がある場合は、ご入力ください。
現氏名
変更のない場合は入力不要です。
現氏名(かな)
変更のない場合は、入力不要です。
郵便番号(現住所)
変更のない場合は入力不要です。
【郵便番号(現住所)】を 半角英数字 で入力してください
都道府県(現住所)
変更のない場合は入力不要です。
市区町村(現住所)
変更のない場合は入力不要です。
建物名(現住所)
変更のない場合は入力不要です。
ご希望の再発行証書の情報をご入力ください。
検定試験名/講座名(必須)
合格証書をご希望の方→検定試験名
修了証書をご希望の方→受講講座名
【検定試験名/講座名】を入力してください
受験時期/受講時期(必須)
合格証書をご希望の方→受験年月日
修了証書をご希望の方→受講年月日
不明の場合は、おおよその時期をご入力ください。
【受験時期/受講時期】を入力してください
受験教室/受講教室(必須)
合格証書をご希望の方→受験教室
修了証書をご希望の方→受講教室
【受験教室/受講教室】を入力してください
個人情報保護方針
「個人情報保護方針」 に同意してください
【再発行希望証書】を選択してください
【再発行希望証書】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
【再発行希望理由】を選択してください
【再発行希望理由】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
【お名前(受講時)】を入力してください
【生年月日(年)】を選択してください
【生年月日(月)】を選択してください
【生年月日(日)】を選択してください
【生年月日】は有効な日付となるよう選択してください
【郵便番号(受講時)】を 半角英数字 で入力してください
【都道府県(受講時)】を選択してください
【市区町村(受講時)】を入力してください
【建物名(受講時)】を入力してください
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
【メールアドレス】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
【郵便番号(現住所)】を 半角英数字 で入力してください
【検定試験名/講座名】を入力してください
【受験時期/受講時期】を入力してください
【受験教室/受講教室】を入力してください
「個人情報保護方針」 に同意してください