Ai salon（〜自分らしく筆文字を楽しむ〜）の
月額4,980円でのご参加フォームです。

利用規約をご確認の上、
http://jcapromo.com/shinsyo/commerce/commerce2.html

下記のフォームに必要情報を入力し、
参加ボタンをクリックしてください。
お客様情報
お名前(必須)
【お名前（姓）】を入力してください
【お名前（名）】を入力してください
【お名前】を入力してください
お名前（かな）(必須)
【お名前（かな）（姓）】を入力してください
【お名前（かな）（名）】を入力してください
【お名前（かな）】を入力してください
メールアドレス(必須)
【メールアドレス】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
電話番号(必須)
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
県名(必須)
【県名】を選択してください
誕生日(必須)
【年】を選択してください
【月】を選択してください
【日】を選択してください
【誕生日】は有効な日付となるよう選択してください
※選択してください
利用規約をご確認ください(必須)
【利用規約をご確認ください】を選択してください
どなたからのご紹介者ですか？(必須)
ご紹介者のお名前を明記してください。
【どなたからのご紹介者ですか？】を入力してください
質問や、岸本へのメッセージがあればどうぞ
【お名前（姓）】を入力してください
【お名前（名）】を入力してください
【お名前】を入力してください
【お名前（かな）（姓）】を入力してください
【お名前（かな）（名）】を入力してください
【お名前（かな）】を入力してください
【メールアドレス】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
【県名】を選択してください
【誕生日（年）】を選択してください
【誕生日（月）】を選択してください
【誕生日（日）】を選択してください
【誕生日】は有効な日付となるよう選択してください
【利用規約をご確認ください】を選択してください
【どなたからのご紹介者ですか？】を入力してください