西村則康の家庭訪問を希望される方は、下記フォームよりお申し込みください。

受付期間:毎月16日〜25日の10日間。
抽選期間:26日〜28日に抽選し、当選者決定。

※抽選の当落はメールにてお知らせ致します。
※お使いのメールサービス、メールソフト、ウィルス対策ソフト等の設定により「迷惑メール」と認識され、メールが届かない場合があります。「@meimon.jp」ドメインのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
※当選者にはお電話でお手続きに関するご案内をさせて頂きます。
お申込み内容
お申し込み内容(*)

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「西村則康の家庭訪問」の指導可能エリアは、霞が関から45分圏内のみとなります。
実施は、ご希望の曜日に設定できない場合があります。あらかじめご了承ください。
最寄り駅(*)
最寄り駅(路線・駅名)からご自宅までの時間をご入力ください。
【最寄り駅】を入力してください
例:地下鉄日比谷線霞ヶ関駅から徒歩8分
お子さんのお名前 (*)
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【お子さんのお名前 (名)】を入力してください
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記入例:西村 則康
お子さんのお名前(ふりがな)(*)
【お子さんのお名前(ふりがな)(姓)】を入力してください
【お子さんのお名前(ふりがな)(名)】を入力してください
【お子さんのお名前(ふりがな)】を入力してください
記入例:にしむら のりやす
お子さんの学年(*)
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メールアドレス(*)
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電話番号(*)
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希望連絡時間帯(平日)
ビデオ撮影に関して(*)
名門指導会の家庭訪問は、品質管理のため内部利用に限定して講師のビデオ撮影(定点カメラ設置)をさせていただいております。ご了承いただける方のみ、訪問させていただきます。
【ビデオ撮影に関して】を一つ以上選択してください
ご相談内容
記入例: 現在SAPIXのαに通っています。5年生になってから急に塾の成績が落ちています。宿題もしっかりとまじめにこなしていますし、授業も解りやすくて面白いと申しておりますが、いざテストを受けてみるといつも平均点ほどしか取れません。
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