北翔大学で実施する医療事務講座の申込フォームです。
（本講座は対面授業で行います）
以下の項目を入力をお願いいたします。
学籍番号(必須)
【学籍番号】を入力してください
お名前(必須)
【お名前（姓）】を入力してください
【お名前（名）】を入力してください
【お名前】を入力してください
お名前（かな）(必須)
【お名前（かな）】を入力してください
性別(必須)
【性別】を選択してください
※選択してください
生年月日（西暦）(必須)
【生年月日（西暦）】を 日付形式 (yyyy/mm/dd) で入力してください
記入例：1999/01/01
送り先郵便番号(必須)
【送り先郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
記入例：000-0000
送り先市区町村(必須)
ご入力の住所に教材を送付いたします。
建物名、部屋番号までご入力下さい。
【送り先市区町村】を入力してください
電子メール(必須)
【電子メール】は有効な形式で入力してください
確認のため、再入力をお願いします。
【確認用電子メール】は有効な形式で入力してください
【確認用電子メール】が一致しません
電話番号(必須)
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
記入例：080××××○○○○
【個人情報の保護について】
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【学籍番号】を入力してください
【お名前（姓）】を入力してください
【お名前（名）】を入力してください
【お名前】を入力してください
【お名前（かな）】を入力してください
【性別】を選択してください
【生年月日（西暦）】を 日付形式 (yyyy/mm/dd) で入力してください
【送り先郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
【送り先市区町村】を入力してください
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