この度は、2024年度 堺文化大学の受講申込ありがとうございます。
以下の内容をご記入の上、受講申込みをお願いいたします。

-----
こちらは、2023年の北摂文化大学を受講されていない「新規の方」を対象とした、2024年度の堺文化大学申込フォームです。
他会場の受講をご希望の場合は、下記よりそれぞれお申込みください。

●豊中会場(豊中市立文化芸術センター)の詳細はコチラから
●高槻会場(高槻城公園文化芸術劇場)はコチラから
確認事項及び個人情報の取り扱いについて
「確認事項及び個人情報の取り扱いについて」 に同意してください
文化大学受講料金
商品名 単価 数量
24,500 円
【数量】を「1」以上となるよう入力してください
お客様情報
支払方法(必須)
※銀行振込の方は、本フォーム送信後に届く自動返信メール記載の口座へお振込みください。
※クレジットカードの方は、本フォーム送信と共に決済完了となります。
【支払方法】を選択してください
お名前(必須)
【お名前(姓)】を入力してください
【お名前(名)】を入力してください
【お名前】を入力してください
お名前(かな)(必須)
【お名前(かな)(姓)】を入力してください
【お名前(かな)(名)】を入力してください
【お名前(かな)】を入力してください
誕生日(必須)
【年】を選択してください
【月】を選択してください
【日】を選択してください
【誕生日】は有効な日付となるよう選択してください
※選択してください
郵便番号(必須)
【郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
例:123-4567
ご住所(必須)
【ご住所】を入力してください
電子メール(必須)
【電子メール】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
電話番号(必須)
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
携帯電話番号
【携帯電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
2名様以上で申込の方
2名様以上お申込みの方は、すべての方の会員証名義(印字)と生年月日をご記入ください。
堺文化大学について
堺文化大学を何で知りましたか?(必須)
【堺文化大学を何で知りましたか?】を一つ以上選択してください
受講の決め手となった講師の方を教えてください。(必須)
※複数回答可
【受講の決め手となった講師の方を教えてください。】を一つ以上選択してください
その他何かご要望・ご不明な点があればご記入ください。
「確認事項及び個人情報の取り扱いについて」 に同意してください
【数量】を「1」以上となるよう入力してください
【支払方法】を選択してください
クレジットを選択された場合、【カードNO】は半角数字のみで正しく入力してください。
クレジットを選択された場合、【有効期限(月)】を選択してください。
クレジットを選択された場合、【有効期限(年)】を選択してください。
クレジットを選択された場合、【有効期限】は未来の年月となるように選択してください。
クレジットを選択された場合、【セキュリティコード】は半角数字のみで正しく入力してください。
【お名前(姓)】を入力してください
【お名前(名)】を入力してください
【お名前】を入力してください
【お名前(かな)(姓)】を入力してください
【お名前(かな)(名)】を入力してください
【お名前(かな)】を入力してください
【誕生日(年)】を選択してください
【誕生日(月)】を選択してください
【誕生日(日)】を選択してください
【誕生日】は有効な日付となるよう選択してください
【郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
【ご住所】を入力してください
【電子メール】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
【電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
【携帯電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
【堺文化大学を何で知りましたか?】を一つ以上選択してください
【受講の決め手となった講師の方を教えてください。】を一つ以上選択してください