導入が決まりましたら、導入決定フォームにご入力お願いします。申請準備書類を作成して、ご郵送します。
お客様情報
アドバイザー名(必須)
【アドバイザー名】を入力してください
電子メール
(携帯メール不可)(必須)
共通メールは登録不可です。 必ず個人のメールアドレスを入力してください。
【電子メール
(携帯メール不可)】は有効な形式で入力してください
確認のため、再入力をお願いします。
【確認用電子メール
(携帯メール不可)】は有効な形式で入力してください
【確認用電子メール
(携帯メール不可)】が一致しません
携帯メール(docomo,ezweb,softbank)は届かないことが多いので、PCメールをご入力ください。
outlook.jp,lifeplaz.co.jpなどドメインによっては届かない場合もあります。
gmailは、迷惑メールに振り分けられてしまう可能性もありますので、そちらもご確認ください。
自動返信メールが届かない場合、迷惑メールフォルダに入っている可能性もあるので、そちらもご確認ください。
企業名(必須)
【企業名】を入力してください
都道府県(必須)
【都道府県】を選択してください
加入見込人数(必須)
概算で構わないので加入見込人数をご記入ください (数値を入力)
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数値しか入力できません
導入コンサルティング料金(必須)
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【導入コンサルティング料金】を選択してください
加入者手数料/1人(必須)
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【加入者手数料/1人】を選択してください
パートナー会員の名前
パートナー会員(紹介料を支払う紹介者)のお名前
制度タイプ(決まっていれば)
資料送付先の肩書き
資料の送付先の肩書きをご記入ください。
資料送付先の宛名(必須)
資料の送付先の宛名をご記入ください。
【資料送付先の宛名】を入力してください
資料送付先の電話番号(必須)
資料の送付先の電話番号をご記入ください
【資料送付先の電話番号】を 半角英数字 で入力してください
資料送付先の郵便番号(必須)
資料送付先の郵便番号をご記入ください
【資料送付先の郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
例:123-4567
資料送付先の住所(必須)
資料送付先の住所を正確にご記入ください
【資料送付先の住所】を入力してください
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(携帯メール不可)】が一致しません
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